Alliance thérapeutique : peut-on vraiment tout se dire en thérapie ?
"Est-ce que vous n’avez pas peur de briser l’alliance thérapeutique lorsque vous parlez de manière directe à un patient ?"
La question m’a été posée après une vidéo dans laquelle j’évoquais l’importance, pour un thérapeute, de pouvoir dire clairement certaines choses à la personne qu’il accompagne.
Elle soulève une question qui, à mon sens, structure tout processus thérapeutique : qu’est-ce qui permet réellement à une alliance thérapeutique de se construire et de durer ?
Faut-il éviter toute parole susceptible de déplaire, de contrarier ou de mettre le patient mal à l’aise ? Ou une relation thérapeutique peut-elle au contraire supporter le désaccord, l’incompréhension et même certains moments de tension ?
À mes yeux, une alliance thérapeutique suffisamment solide ne repose pas sur l’absence de tension. Elle repose sur la possibilité de mettre ce qui se passe en mots et de pouvoir le travailler ensemble.
L’alliance thérapeutique ne signifie pas l’absence de tension
En psychothérapie, l’alliance thérapeutique désigne la qualité du lien de travail qui se construit entre le patient et le thérapeute. Elle implique notamment un accord suffisamment partagé sur le travail entrepris, sur ses objectifs et sur la manière de travailler, mais aussi la possibilité de construire une relation dans laquelle le patient peut se sentir suffisamment en sécurité pour s’engager dans ce travail.
Le psychiatre et psychanalyste Edward Bordin a ainsi proposé de penser l’alliance autour de trois dimensions : les objectifs du travail, les tâches thérapeutiques et le lien qui permet de les soutenir.
Cette conception est importante, car elle éloigne l’alliance thérapeutique d’une idée parfois trop simpliste : celle d’une relation dans laquelle le thérapeute devrait toujours être agréable, rassurant ou en accord avec son patient.
Une alliance solide n'est pas nécessairement une alliance dans laquelle tout se passe bien en permanence.
Il peut y avoir un désaccord. Une parole peut être mal comprise. Un patient peut être en colère contre son thérapeute. Le thérapeute peut lui-même constater qu’un élément du travail ne fonctionne plus suffisamment bien.
Il faut alors se demander ce que, ensemble, nous faisons de cette tension lorsqu’elle apparaît.
Parler directement ne signifie pas parler brutalement
Lorsque je parle de franchise ou de parole directe, je ne parle évidemment pas de dire tout ce qui me passe par la tête. Une intervention thérapeutique n'est pas une opinion personnelle lancée spontanément.
Elle s'inscrit dans un cadre professionnel et doit pouvoir être pensée : pourquoi est-ce que je choisis de dire cela maintenant ? Qu'est-ce que cette parole peut permettre de travailler ? Est-elle suffisamment claire ? Est-elle adaptée à ce que cette personne peut entendre à ce moment-là ?
La parole directe peut donc être une intervention clinique, à condition qu'elle reste pensée, contenue et respectueuse du cadre thérapeutique.
Cela implique également que le thérapeute puisse se tromper.
Parler clairement ne signifie pas détenir une vérité absolue sur le patient. Une interprétation, une hypothèse ou une observation peuvent être discutées, contestées ou réévaluées. Le patient doit pouvoir dire qu'il n'est pas d'acord avec son thérapeute : cette possibilité de désaccord fait elle-même partie de l'alliance.
Le risque d'une "fausse alliance"
À l'inverse, vouloir préserver l'alliance à tout prix peut parfois conduire à une forme de fausse sécurité : ainsi si un thérapeute évite systématiquement toute parole susceptible de provoquer de l'inconfort, s'il acquiesce à tout, ou s'il laisse certaines difficultés importantes hors du champ de la thérapie uniquement pour ne pas fragiliser la relation... quelque chose peut progressivement se perdre.
Le patient va apprendre qu'il doit rester agréable, ne pas contredire, ne pas montrer sa colère ou ne pas exprimer son désaccord pour préserver le lien. Or cela peut précisément reproduire, dans la relation thérapeutique, des fonctionnements relationnels que la thérapie cherche parfois à comprendre.
Une alliance thérapeutique ne consiste donc pas à protéger la relation de tout désaccord. Elle suppose plutôt que le lien soit suffisamment sûr pour que le désaccord puisse y avoir une place.
La confiance ne consiste pas à dire ce que l'autre veut entendre
La confiance en thérapie ne se construit pas nécessairement à partir du sentiment que le thérapeute dira toujours quelque chose d'agréable. Elle peut davantage se construire à partir d'une forme de cohérence : le patient peut-il sentir que son thérapeute est réellement présent, attentif, engagé dans le travail, y compris lorsque quelque chose devient inconfortable ?
Si le patient dit uniquement ce qu'il pense que son thérapeute souhaite entendre, le travail perd une partie de sa valeur. Mais l'inverse est également vrai : si le thérapeute dit uniquement ce qu'il pense que son patient souhaite entendre, la relation risque de devenir une relation de complaisance plutôt qu'un espace d'élaboration.
La confiance ne signifie donc pas que le patient ne doit jamais se sentir contredit ; elle passe plutôt par sa capacité à partager ce qui se passe en lui, sans considérer que la relation va immédiatement devenir menaçante ou impossible.
Quand la tension devient elle-même un matériau thérapeutique
Dans toute relation humaine suffisamment investie, des tensions peuvent apparaître. La relation thérapeutique n'échappe pas complètement à cette réalité.
Les notions de transfert et de contre-transfert ont notamment permis à la psychanalyse de penser la manière dont des mouvements relationnels peuvent se rejouer, se déplacer ou se manifester dans le lien entre patient et thérapeute. Ces phénomènes ne signifient pas que chaque désaccord constitue automatiquement un transfert : ils invitent plutôt à considérer que ce qui se passe dans la relation peut devenir un élément du travail clinique.
Il m'arrive ainsi que des patients reviennent sur une parole ancienne : "Ce que vous m'avez dit la dernière fois m'a mise en colère" ; ou plusieurs mois après : "Vous m'aviez dit telle chose et, aujourd'hui, j'aimerais qu'on en reparle parce que je ne suis toujours pas d'accord".
Je trouve ces moments particulièrement intéressants, parce qu'il devient alors possible de regarder ensemble ce qui s'est passé. Qu'est-ce qui a été entendu ? Qu'est-ce qui a été vécu comme blessant, injuste ou incompréhensible ? Qu'est-ce que cette réaction dit de la situation actuelle, de l'histoire de la personne, de notre relation ou éventuellement de ma propre intervention ?
Le thérapeute a lui aussi une responsabilité dans l'alliance. Il ne s'agit pas de considérer que tout ce qui se passe dans la relation appartient nécessairement au patient.
Parfois, le thérapeute a mal formulé quelque chose. Il a été trop rapide. Il a mal compris. Il a dépassé une limite. Il peut alors être nécessaire de le reconnaître et de réparer.
La solidité de l'alliance se mesure aussi à la possibilité de réparer lorsqu'une rupture ou une tension survient.
Parfois, parler clairement permet aussi de reconnaître une limite
Il existe enfin des situations dans lesquelles la difficulté rencontrée dans la relation thérapeutique ne peut pas simplement être "travaillée" jusqu'à ce que tout rentre dans l'ordre. Il peut arriver que le cadre ne soit plus suffisamment adapté, que le travail entrepris ne réponde plus aux besoins du patient, ou que le thérapeute constate qu'il ne peut plus lui apporter ce qui serait nécessaire.
Dans ces situations, continuer comme si de rien n'était pour préserver artificiellement l'alliance peut être plus problématique que de nommer honnêtement la difficulté. Il peut alors être nécessaire de modifier le cadre, de redéfinir les objectifs, de faire évoluer le suivi ou d'envisager une réorientation.
Mettre fin à une thérapie ou reconnaître qu'un autre accompagnement serait aujourd'hui plus pertinent ne signifie pas nécessairement que l'alliance thérapeutique a échoué ; au contraire, c'est parfois précisément une manière de rester fidèle à la responsabilité professionnelle qui accompagne cette relation.
L'alliance thérapeutique n'est pas une promesse de durée
Il me semble également important de ne pas confondre alliance thérapeutique et durée du suivi : une bonne alliance ne signifie pas qu'une thérapie doit nécessairement durer plusieurs années.
Certains patients constatent des évolutions importantes en quelques séances. D'autres ont besoin d'un travail beaucoup plus long. Certains interrompent leur thérapie parce qu'ils estiment avoir atteint l'objectif pour lequel ils étaient venus ; d'autres choisissent de reprendre le travail plus tard...
Il n'existe pas de nombre idéal de séances qui permettrait de garantir un résultat. Le temps est une composante importante du travail psychique, mais la durée n'est pas une preuve en elle-même de la qualité de l'alliance.
Ce que l'alliance engage davantage, c'est une forme de sincérité, de respect et d'engagement dans le travail.
Une relation thérapeutique n'est pas une relation amicale
Cette distinction est essentielle.
La relation thérapeutique est une relation profondément humaine, mais elle est aussi asymétrique et encadrée professionnellement. Le thérapeute n'est pas l'ami du patient. Il n'est pas là pour prendre parti, raconter sa vie, donner son opinion sur tout ou rechercher une réciprocité comparable à celle d'une relation amicale.
Le cadre protège justement cette relation particulière.
Il permet au patient de disposer d'un espace dans lequel ce qu'il pense, ressent, imagine ou reproche peut être accueilli sans que le thérapeute ait, en retour, les mêmes attentes relationnelles qu'un proche ou un ami.
Cela ne rend pas la relation moins humaine, au contraire : c'est en partie ce cadre qui permet qu'elle soit suffisamment sécurisante pour accueillir des choses qui ne trouvent pas toujours leur place ailleurs.
Alors, faut-il avoir peur de briser l'alliance thérapeutique en parlant directement ?
Je ne crois pas que la question soit de savoir comment ne jamais fragiliser l'alliance. Je me demande plutôt : que faisons-nous lorsque quelque chose la fragilise ?
Je peux parler de manière directe sans chercher à blesser. Je peux dire une chose difficile sans considérer que mon point de vue est une vérité définitive. Je peux entendre qu'un patient n'est pas d'accord avec moi. Je peux reconnaître une erreur. Je peux aussi constater qu'une situation ne permet plus de travailler correctement et avoir la responsabilité de le dire.
Ce qui m'inquiète davantage qu'un désaccord explicite, ce sont parfois les non-dits qui s'installent silencieusement : ce que le patient n'ose plus dire, ce que le thérapeute évite d'aborder, les incompréhensions que chacun laisse s'accumuler pour ne pas risquer de déranger la relation.
Une alliance thérapeutique solide n'est donc pas une promesse selon laquelle rien ne fera jamais mal, personne ne sera jamais contrarié et aucun désaccord ne surviendra. C'est la possibilité de construire une relation suffisamment sûre et suffisamment réelle pour que, lorsque quelque chose devient difficile, nous puissions le regarder ensemble.
Et ainsi, parler clairement montre que le lien est suffisamment solide pour supporter la vérité du travail thérapeutique.
