Confrontation thérapeutique : quand le thérapeute doit dire les choses
On imagine parfois la relation thérapeutique comme un espace où le patient pourrait tout dire, et où le thérapeute accueillerait tout avec la même douceur. Cette représentation n'est pas entièrement fausse : la possibilité de parler sans craindre immédiatement le jugement, la disqualification ou la sanction constitue bien une condition importante du travail psychique.
Mais elle devient problématique lorsqu'elle conduit à confondre écoute et approbation, bienveillance et complaisance, sécurité et absence de confrontation.
Il arrive qu'un thérapeute doive parler clairement. Il peut être nécessaire de nommer une répétition, de relever une contradiction, de mettre en évidence une modalité relationnelle qui se rejoue dans le cadre des séances ou de signaler que les conditions mêmes du travail thérapeutique ne sont plus réunies.
Cela ne signifie pas que le thérapeute devrait être brutal. Encore moins qu'il disposerait d'une vérité sur le patient qu'il lui appartiendrait de lui imposer. La question est plutôt celle de sa responsabilité dans la relation thérapeutique : à quel moment se taire, sous prétexte de respecter le rythme du patient, revient-il finalement à ne plus travailler avec lui ?
Le thérapeute n'est pas là pour conforter le patient
Une psychothérapie n'a pas pour fonction première de confirmer au patient que ses représentations du monde, de lui-même ou des autres sont exactes.
Le travail analytique repose précisément sur la possibilité de faire apparaître ce qui échappe à la conscience : les contradictions, les défenses, les répétitions, les conflits psychiques et les compromis auxquels le sujet a recours pour maintenir un équilibre parfois coûteux.
Freud rappelait déjà, dans Remémoration, répétition et perlaboration (1914), que ce qui n'est pas remémoré peut être agi et répété dans la relation analytique. La répétition n'est donc pas seulement quelque chose que l'on raconte ; elle peut se manifester dans la manière même dont le patient investit le dispositif et la relation avec l'analyste.
Cela implique une conséquence importante : l'analyste ne peut pas toujours se contenter d'accompagner le discours manifeste. Il doit également pouvoir entendre ce qui se joue dans la relation.
Il arrive ainsi qu'un patient affirme vouloir modifier une situation tout en mettant systématiquement en œuvre, séance après séance, les mêmes stratégies qui contribuent à la maintenir. Le rôle du thérapeute n'est pas de lui ordonner de changer. Il peut en revanche mettre cette contradiction au travail.
La confrontation thérapeutique, dans ce sens, n'est pas une opposition entre le professionnel et son patient. Elle est une intervention visant à rendre pensable ce qui, jusque-là, fonctionnait essentiellement sur le mode de la répétition.
Confrontation thérapeutique : confronter n'est pas juger
Cette distinction est fondamentale.
Dire à quelqu'un : "Vous reproduisez depuis plusieurs mois une situation dont vous dites vouloir sortir", n'équivaut pas à lui dire : "Vous faites les mauvais choix".
Dans le premier cas, le thérapeute attire l'attention sur un phénomène observable dans le travail. Dans le second, il substitue son propre jugement à celui du patient. Or le but de la thérapie n'est pas de rendre le patient conforme à la représentation que le thérapeute se fait d'une vie réussie.
La psychanalyse a toujours entretenu un rapport particulier avec cette question. Le traitement analytique ne consiste pas à transmettre au patient un idéal auquel il devrait se conformer. Freud se méfiait déjà de la tentation de transformer l'analyse en une forme de rééducation morale.
Le travail porte plutôt sur les déterminations psychiques qui limitent la liberté du sujet : comprendre ce qui se répète, ce qui se défend, ce qui se déplace, ce qui se joue à l'insu du sujet.
La parole du thérapeute peut donc être ferme sans devenir normative.
Ce qui se joue dans la relation thérapeutique
C'est notamment ici que la notion de transfert devient essentielle. Dans la conception freudienne, le transfert désigne le déplacement, dans la relation avec l'analyste, d'affects, d'attentes et de modalités relationnelles qui trouvent leur origine dans l'histoire du sujet. Il ne s'agit pas simplement d'une projection au sens courant du terme : le transfert constitue un élément central du processus analytique.
La relation thérapeutique devient ainsi un lieu où certaines modalités de lien peuvent être observées et, dans certaines conditions, élaborées.
Un patient peut par exemple attendre du thérapeute une disponibilité absolue, chercher à éviter systématiquement toute confrontation, éprouver une forte crainte de décevoir, ou au contraire tester constamment les limites du cadre. Ces mouvements ne sont pas nécessairement des « problèmes de comportement ». Ils peuvent constituer du matériel clinique.
Mais ils ne deviennent réellement utiles que s'ils peuvent être pensés.
C'est pourquoi le thérapeute doit parfois pouvoir dire : "J'ai l'impression que quelque chose se répète ici entre nous".
Cette phrase peut être beaucoup plus thérapeutique qu'une longue série d'interprétations portant uniquement sur les relations extérieures du patient.
L'analyste est lui aussi engagé dans la relation
La psychanalyse contemporaine a progressivement complexifié une conception trop unilatérale de la situation analytique.
Paula Heimann, dans son célèbre article de 1950 consacré au contre-transfert, défend l'idée que les réactions émotionnelles de l'analyste peuvent constituer un instrument important de compréhension du patient, à condition qu'elles soient travaillées et non simplement agies.
Heinrich Racker développera également cette réflexion autour du transfert et du contre-transfert.
Cela ne signifie évidemment pas que le thérapeute doive exprimer tout ce qu'il ressent. Au contraire !
Le fait qu'un professionnel éprouve de l'agacement, de l'impuissance, de l'ennui, de la proximité ou une envie de prendre ses distances ne constitue pas en soi une raison pour le communiquer au patient. Ces éprouvés doivent d'abord être pensés dans le cadre de la position professionnelle, de la supervision et du travail personnel du thérapeute.
Mais il serait tout aussi problématique de prétendre qu'ils n'existent pas.
Le thérapeute n'est pas une surface parfaitement neutre ; il participe à la rencontre, il observe, écoute, ressent, interprète et intervient à partir d'une position qui est toujours aussi la sienne.
La question clinique devient alors : que faire de ce qui se passe en soi sans le faire porter au patient ?
La question du cadre
Cette réflexion rejoint directement celle du cadre analytique. Car le cadre ne se résume pas à la fréquence des séances, à leur durée ou à leurs modalités pratiques. Il constitue l'ensemble des conditions qui rendent possible le travail thérapeutique : horaires, paiement, confidentialité, place respective du patient et du thérapeute, règles de la rencontre et limites de la relation.
Winnicott a accordé une importance particulière à cette fonction contenante du cadre. Dans son approche, l'environnement suffisamment fiable permet au patient de pouvoir progressivement explorer des expériences psychiques qui seraient autrement trop menaçantes.
Mais un cadre contenant n'est pas un cadre sans limites. C'est précisément parce que certaines limites sont stables que l'espace peut être suffisamment prévisible pour permettre l'exploration.
Ferenczi, quant à lui, a profondément interrogé les effets d'une attitude analytique trop distante lorsque celle-ci ne permet plus d'entendre la réalité vécue du patient. Sa réflexion sur la "technique active", puis sur l'élasticité de la technique, a contribué à ouvrir une question qui reste actuelle : comment maintenir le cadre sans transformer le cadre en rigidité ?
Cette tension me paraît essentielle. Un cadre thérapeutique doit être suffisamment solide pour protéger la relation, mais suffisamment vivant pour pouvoir s'adapter à ce qui se passe réellement dans la rencontre.
Lorsque la bienveillance devient une forme d'évitement
Il existe une difficulté particulière dans les pratiques thérapeutiques qui accordent une grande importance à l'accueil et à la bienveillance : le thérapeute peut être tenté d'éviter toute intervention susceptible de provoquer de la frustration.
Or éviter systématiquement la frustration n'est pas nécessairement protéger le patient...
Il arrive qu'une personne ait précisément besoin que quelqu'un puisse lui signaler ce qu'elle ne parvient plus à voir. Une relation thérapeutique dans laquelle tout est validé peut même, dans certaines situations, reproduire une modalité relationnelle que le patient rencontre déjà ailleurs : personne ne lui oppose de limite, personne ne lui renvoie ce qui pose problème, et le fonctionnement peut ainsi se poursuivre sans être véritablement interrogé.
La difficulté consiste alors à distinguer la frustration qui ouvre un espace de pensée de celle qui relève simplement de la violence ou de l'arbitraire du thérapeute.
La première peut être féconde ; la seconde ne l'est pas.
Le thérapeute peut aussi reconnaître ses propres limites
Il existe enfin une forme de franchise qui concerne moins l'intervention clinique que la poursuite même du traitement.
Tous les suivis ne sont pas destinés à durer indéfiniment avec le même thérapeute. Certains accompagnements sont relativement courts, d'autres s'inscrivent dans plusieurs années. Il n'existe pas de durée idéale applicable à tous les patients, et la longueur d'un suivi ne permet pas, à elle seule, d'en apprécier la pertinence. Mais un professionnel doit régulièrement pouvoir se demander : travaillons-nous encore ensemble ?
Il est possible qu'un suivi ne soit plus suffisamment vivant, que le cadre ne convienne plus, que les objectifs aient évolué ou que le thérapeute ne soit plus la personne la plus indiquée pour accompagner le patient. Dans ce cas, continuer simplement parce que les rendez-vous sont pris et que la relation s'est installée peut devenir une forme d'abandon de la responsabilité clinique.
Le thérapeute est rémunéré pour son travail. Cette dimension matérielle ne doit évidemment pas être confondue avec la relation humaine qui se construit dans le cabinet. Mais elle rappelle quelque chose de très simple : le patient ne paie pas pour être simplement écouté pendant une heure. Il confie une partie de son histoire à un professionnel qui accepte, en retour, une responsabilité dans le travail engagé.
Dire : "Je ne pense plus pouvoir vous accompagner correctement dans ces conditions", cela peut alors constituer un acte de respect.
Peut-on être proche sans devenir ami ?
Une relation thérapeutique peut devenir profondément humaine. Après plusieurs mois ou plusieurs années, il peut exister une réelle affection, une estime réciproque, une complicité parfois, et le thérapeute peut être sincèrement touché par ce qui arrive à la personne qu'il accompagne.
Cela ne transforme pourtant pas la relation en amitié, car l'asymétrie demeure : le patient connaît beaucoup de choses de son thérapeute à travers ce que celui-ci choisit éventuellement de partager dans le cadre professionnel, mais il ne connaît pas sa vie comme il connaîtrait celle d'un ami.
Cette asymétrie est constitutive de la relation thérapeutique.
Dans les approches humanistes et relationnelles, notamment chez Carl Rogers, l'authenticité du thérapeute et la qualité de la relation occupent une place importante. Mais authenticité ne signifie pas absence de cadre. Le thérapeute peut être présent comme personne sans faire de la relation thérapeutique une relation privée.
Cette distinction me paraît essentielle pour préserver à la fois la chaleur de la rencontre et sa fonction clinique.
Communication et respect
Dans ma pratique, je reviens régulièrement à deux exigences : la communication et le respect. Elles valent pour le patient comme pour le thérapeute.
Le patient doit pouvoir dire qu'il n'est pas d'accord, qu'une intervention l'a blessé, qu'il ne comprend pas une interprétation, qu'il souhaite modifier quelque chose dans le cadre ou qu'il ne se sent plus suffisamment en confiance. Et le thérapeute doit pouvoir entendre cela. Mais il doit également pouvoir dire lorsqu'il constate que quelque chose ne fonctionne plus dans la relation thérapeutique.
C'est peut-être là que se situe une conception adulte de la bienveillance : ne pas chercher à éviter toute difficulté, mais créer les conditions pour qu'elle puisse être parlée. Une thérapie n'est pas une relation dans laquelle l'un aurait toujours raison et l'autre devrait toujours être rassuré. C'est une relation de travail, profondément humaine, mais structurée par une asymétrie et par une responsabilité professionnelle.
Il y a des moments où l'écoute est la meilleure intervention ; d'autres où une interprétation ouvre quelque chose ; d'autres encore où le silence permet au patient de trouver ses propres mots ; et, parfois, il faut parler plus directement.
Non pour prendre le pouvoir sur le patient, mais pour ne pas abandonner la fonction qui est la sienne : être présent dans la relation, y penser ce qui se passe, en respecter les limites et contribuer, autant que possible, à ce que le travail psychique puisse réellement avoir lieu.
La douceur fait partie de cette responsabilité.
La capacité à dire les choses aussi.
Quelques références :
Freud (1914) - "Remémoration, répétition et perlaboration"
Répétition dans le transfert, et nécessité de travailler ce qui se rejoue plutôt que de simplement l'observer.
Freud (1912) - "Conseils au médecin dans le traitement psychanalytique"
Position de l'analyste, attention également flottante et nécessité de travailler ses propres résistances afin qu'elles n'interfèrent pas avec l'écoute analytique.
Heimann (1950) - "On Counter-Transference"
Contre-transfert comme source potentielle d'information sur le fonctionnement psychique du patient, à condition que les réactions de l'analyste soient élaborées et non agies.
Racker (1968) - "Transference and Countertransference"
Élaboration systématique des phénomènes transférentiels et contre-transférentiels dans la situation analytique.
Ferenczi(1928) - "L'élasticité de la technique psychanalytique"
Nécessité d'une technique suffisamment souple pour s'adapter aux besoins du patient, sans renoncer aux exigences fondamentales du cadre analytique.
Winnicott (1960) - "The Theory of the Parent-Infant Relationship"
Importance de l'environnement facilitant et de la fonction de "holding" dans le développement précoce, qui permet notamment de penser la fonction contenante du cadre thérapeutique.
Rogers (1957) - "The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change"
Importance de la congruence, de la compréhension empathique et de la considération positive inconditionnelle dans la relation thérapeutique.
